Grupa Cichy-Zasada
Przewodnik Motoryzacyjny GCZ

Oświadczenie Sprawcy Kolizji [Wzór PDF] | Jak Wypełnić?

26.09.2025

Kobieta i mężczyzna wypełniają oświadczenie sprawcy kolizji. W tle samochód Volkswagen.
Oświadczenie sprawcy kolizji – wzór (PDF/druk) i instrukcja wypełnienia krok po kroku

Nawet drobna stłuczka potrafi zjeżyć włos na głowie, ale spokojnie – z dobrze spisanym oświadczeniem większość formalności staje się prosta. Jeśli okoliczności są jasne i nie ma wątpliwości co do winy, prawidłowo sporządzone wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym to Twoje narzędzie do szybkiego i bezstresowego załatwienia sprawy oraz uzyskania odszkodowania.

Ten artykuł to kompletny poradnik, który nie tylko wyjaśni, jak to zrobić, ale także dostarczy Ci gotowy do druku wzór oświadczenia sprawcy kolizji w formacie PDF.

Spis treści (aby przejść do sekcji, kliknij link):


Oświadczenie sprawcy kolizji – wzór do pobrania (PDF)

Nie trać czasu na szukanie i tworzenie dokumentu na miejscu zdarzenia. Najlepiej wydrukować gotowy formularz i wozić go w schowku. Kliknij poniższy link, aby pobrać uniwersalny wzór oświadczenia.

POBIERZ WZÓR OŚWIADCZENIA SPRAWCY KOLIZJI W PDF

Co musi zawierać oświadczenie o zdarzeniu drogowym? [Checklista]

Zanim przejdziemy do szczegółowej instrukcji, oto lista absolutnie niezbędnych elementów, które muszą znaleźć się w każdym oświadczeniu, aby było ono ważne dla ubezpieczyciela:

  • Dane osobowe kierujących i właścicieli pojazdów.
  • Dane pojazdów (marka, model, numer rejestracyjny).
  • Dane polis OC sprawcy i poszkodowanego.
  • Dokładna data, godzina i miejsce zdarzenia.
  • Precyzyjny opis okoliczności i przebiegu kolizji.
  • Lista widocznych uszkodzeń w obu pojazdach.
  • Szkic sytuacyjny zdarzenia.
  • Jednoznaczne oświadczenie o przyznaniu się do winy przez sprawcę.
  • Czytelne podpisy obu kierujących.

Jak napisać i wypełnić oświadczenie o kolizji? Instrukcja krok po kroku

Wypełnienie dokumentu jest proste, jeśli wiesz, na co zwrócić uwagę. Piszcie czytelnie, najlepiej drukowanymi literami, aby uniknąć nieporozumień.

Krok 1: Dane uczestników i pojazdów

To fundamentalna część. Spiszcie dokładnie dane z dokumentów (dowodu osobistego, prawa jazdy, dowodu rejestracyjnego): Imiona, nazwiska, adresy zamieszkania, numery PESEL i telefony kontaktowe kierowców. Numery i kategorie prawa jazdy, a także organy, które je wydały. Jeśli właściciel pojazdu jest inny niż kierujący – jego dane również muszą się znaleźć w oświadczeniu. Marki, modele i numery rejestracyjne obu pojazdów. Nazwy towarzystw ubezpieczeniowych i numery polis OC.

Krok 2: Okoliczności zdarzenia i opis uszkodzeń

W tej części należy precyzyjnie opisać, co się stało. Wpiszcie dokładną datę, godzinę i miejsce (ulica, miejscowość, nr drogi, słupek kilometrowy). Opiszcie zwięźle manewry obu pojazdów, np. "Kierujący pojazdem A (marka, nr rej.) podczas zmiany pasa ruchu nie ustąpił pierwszeństwa i uderzył w lewy bok prawidłowo jadącego pojazdu B (marka, nr rej.)". Następnie dokładnie wypiszcie wszystkie widoczne uszkodzenia (np. "Pojazd A: porysowany prawy przedni zderzak. Pojazd B: wgniecione lewe przednie drzwi, porysowany lewy tylny błotnik.").

Krok 3: Szkic sytuacyjny – jak go narysować?

Nie martw się, nikt nie oczekuje od Ciebie talentu artystycznego. Użyj prostych symboli: prostokąty dla samochodów (oznaczone A i B), strzałki dla pokazania kierunku jazdy i miejsca uderzenia. Zaznacz oś jezdni (linia przerywana/ciągła), znaki drogowe oraz nazwy ulic. Najważniejsze, aby szkic był czytelny i jednoznacznie pokazywał pozycję pojazdów w momencie zderzenia.

Krok 4: Jasne wskazanie sprawcy i podpisy

To najważniejsza część oświadczenia. Musi się w nim znaleźć jednoznaczne, odręcznie napisane zdanie, np.: "Ja, niżej podpisany [imię i nazwisko sprawcy], przyznaję się do spowodowania powyższej kolizji drogowej." Na koniec obie strony muszą złożyć czytelne podpisy.

Oświadczenie o szkodzie parkingowej – co warto wiedzieć?

Kolizja na parkingu to jeden z najczęstszych scenariuszy. Zasady spisywania oświadczenia są identyczne. Jeśli sprawca jest na miejscu – spisujecie dokument. Jeśli go nie ma, a zostawił za wycieraczką numer telefonu – skontaktujcie się i umówcie na spisanie oświadczenia. Pamiętaj, aby na szkicu sytuacyjnym dokładnie narysować układ miejsc parkingowych i zaznaczyć, który pojazd wjeżdżał, a który już stał.

Co zrobić, gdy sprawca nie chce podpisać oświadczenia?

To niestety częsta i bardzo stresująca sytuacja. Jeśli sprawca odmawia podpisania dokumentu lub próbuje zmienić wersję wydarzeń, zachowaj spokój i postępuj według poniższych kroków:

  1. Nie nalegaj i nie wchodź w kłótnię. Dalsza dyskusja jest bezcelowa.
  2. Natychmiast wezwij policję. Poinformuj operatora, że sprawca jest na miejscu, ale odmawia przyjęcia odpowiedzialności. To zadaniem policji jest ustalenie winnego w spornej sytuacji.
  3. Zabezpiecz dowody. Zrób bardzo dokładne zdjęcia uszkodzeń, położenia obu pojazdów (z różnych perspektyw), znaków drogowych i otoczenia. Jeśli sprawca wcześniej pokazał Ci swoje dokumenty, zrób zdjęcie również im.
  4. Poszukaj świadków. Jeśli ktoś widział zdarzenie (inny kierowca, przechodzień), zapytaj, czy może poczekać na przyjazd policji lub poproś o dane kontaktowe. Zeznania świadków będą kluczowe.

Najczęstsze błędy i pytania dotyczące oświadczenia sprawcy (FAQ)

Kiedy oświadczenie o kolizji jest nieważne?
Oświadczenie może zostać podważone, jeśli jest nieczytelne, brakuje w nim kluczowych danych (np. numeru polisy OC), nie ma jednoznacznego przyznania się do winy lub podpisy są sfałszowane.

Czy ubezpieczyciel dzwoni do sprawcy kolizji?
Tak, to standardowa procedura. Towarzystwo ubezpieczeniowe niemal zawsze kontaktuje się ze swoim klientem (sprawcą), aby potwierdzić wersję zdarzeń opisaną w oświadczeniu.

Czy sprawca kolizji musi zgłosić szkodę?
Nie, obowiązku zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela sprawcy dopełnia poszkodowany. Sprawca nie musi nic robić, poza przekazaniem swoich danych i podpisaniem oświadczenia.

Podsumowanie

Prawidłowo spisane oświadczenie sprawcy kolizji to dokument, który oszczędza czas i nerwy obu stronom. Warto mieć w samochodzie gotowy wzór i wiedzieć, jak go wypełnić. Pamiętaj, dobrze przygotowany dokument to Twoja tarcza ochronna w kontaktach z ubezpieczycielem. Oświadczenie to jednak tylko jeden z elementów całego procesu. Jeśli chcesz wiedzieć, jak postępować krok po kroku od momentu zderzenia aż do odbioru naprawionego auta, przeczytaj nasz główny poradnik, jak poradzić sobie po wypadku lub kolizji jako uczestnik.

Skontaktuj się z nami

Niniejszym wyrażam zgodę spółce Grupa Cichy-Zasada Sp. z o.o. Sp. j. z siedzibą w Wysogotowie (62-081) NIP: 7812010274 na:

Osoba, której dane dotyczą, ma prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania i wniesienia sprzeciwu, jak i prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego — PUODO. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Komunikację w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych należy kierować listownie na adres: ul. Skórzewska 8, 62-081 Wysogotowo lub elektronicznie na adres [email protected]. Pozostałe szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych osobowych w celach dla jakich pozyskaliśmy zgodę na komunikację, znajdują się na stronie obowiązki informacyjne.